ピスタチオさんからのコメントにしらねのぞるばさんから質問がありました。
私も同じところで質問したいと思いました。
ピスタチオさん、お答えいただけないでしょうか。
ピスタチオさんからのコメントは、しらねのぞるばさんから質問のあとに掲載します。
しらねのぞるばさんからの質問
ピスタチオ 様；
> 糖質制限について世界中で大規模に様々な研究が行われましたが、どうも統計的に予後が良くありませんでした。
これはどの文献のことを仰っておられるのでしょうか？ 下記のいずれか、あるいは両方でしょうか？
Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study
https://www.bmj.com/content/344/bmj.e4026
Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0055030
> 短期的には、統計結果として、体重が劇的に減ったという顕著な減量効果や、
> 血糖値の数値が改善したという報告も上がっています。
> が、1年以上になると、単にリバウンドして元々の体重より体重増加してしまった
これも思い当たる文献がみあたりませんでしたので、できればご教示願えないでしょうか？
DIRECT試験のことかと思ったのですが，
Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0708681
たしかに2年を経過した時点で 多少リバウンドしましたが、
それは他の食事療法（高糖質低脂質食、地中海食）も同様。低糖質食だけがリバウンドしたのではありません。
しかもその後4年間のフォロー、つまり合計6年後でも、
Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary Interventions
https://blogs.uoregon.edu/annie/files/2015/03/Schwarzfuchs_2012-1vknrxe.pdf
ほぼ元の体重に戻ったものは高糖質低脂質食であり、
低糖質食と地中海食は依然として初期より低い体重を維持しており、
いずれにせよ「元々の体重より体重増加」はしていないので、これではないと思うのですが。
質問のもとになったピスタチオさんのコメント
ホリデーさんこんにちは。
早速コメント失礼します。
最初のかかりつけの医師の態度は酷いと思います。
患者を見下して蔑ろにしている態度ですね。これは宜しくない。
大きい病院では、医師も最近は接遇態度がしつこく指導されるようになっています。
まず医師が患者さんに挨拶をする事、
患者さんを一人の人間として尊重する事、
患者さんの目を見て話す事、
病態と治療方針、予後について、患者さんが納得できるまできちんと説明する事、
その上で、患者さんには率直に、積極的に治療の希望を伝えて頂き、医師と相談しながら患者さん自身が治療方針を選択出来る事
といった事です。
医院の開業、経営というのは決して安泰ではなく、地域の患者さんの信頼を得られなければ、いとも簡単に潰れます。
クリニックでも、大きな病院から出て開業した比較的若い先生では、接遇がなっており、患者さんへの尊厳をきちんと持っている医師が多いように感じます。
医院の経営には、医師の腕も大切ですが、今は医師の接遇態度が悪ければ、患者は集まらないでしょう。医師やスタッフの接遇の悪いクリニックは長くは持たないと思います。
クリニックは、診察と、内服薬の処方、注射といった医療点数の低い業務が多いため、積極的に患者を集める工夫をしなければ、黒字経営は難しいです。
決して、生涯通ってくれる糖尿病患者を数名抱えるだけでは全く商売になりません。
そして、糖尿病患者はだんだん悪化する人もいますが、寛解して薬要らずになる人も沢山いますので、患者に倦厭されるようでは医院の存在は危ういです。
最初の医師も、次の専門医も、ホリデーさんに今の状態を的確に説明し、今後の予後、必要な治療をきちんと説明する義務がありました。
また、ホリデーさんの希望される治療方針についても、理由を聞き、また糖尿病学会では何故今現在極度の糖質制限を推奨していないのかをもっと丁寧に説明するべきでした。
糖尿病専門医の、恫喝と感じられた言い方ですが、あれも伝え方を考えなければいけませんね。
ホリデーさんのように、ご自身でよく勉強され、真摯に病気の重大さを受け止めていらっしゃる方なら良いのですが、大概の生活習慣病の患者さんは、何故血糖値が高いといけないのかを理解していません。なので、最初に糖尿病が何故どのように悪くて、きちんと治療しないと将来どうなるか、というのを説明してしまうので、言い方を気をつけないと、脅された、と受け止められてしまいます。
自分も、なるべく柔らかい態度で、表現に気をつけながら説明するようにしているのですが、それでもやはり、脅された、と感じる方はいらっしゃいます。まあ、本当にそれだけ怖い病気なので、それを分かって頂くための説明なので、それが伝われば成功なのですが、難しいです。
重大さを認識してもらえなければ、本人にとってはしんどい食事管理、運動、必要な人は服薬管理を継続出来ませんから、医師も危機感を持ってもらえるように頑張る訳です。
でも、叱り飛ばしたり、高圧的な態度で説明するのは良くないと思います。おっしゃる通り、医療不信や病院離れに繋がり、本末転倒になります。。
>糖尿病は治りません、必ず合併症は出ます。
というのは、糖尿病は一度発症すると、膵臓の細胞は発症前の状態に戻らないとされているので、一生治らないという表現をします。
ただ、高血糖にならない状態を維持出来るようになる人も大勢いて、薬も不要になり、一見治ったように見える人も沢山います。それについては膵臓の細胞が回復した訳ではなく、症状が抑えられている状態なので、寛解と表現します。
合併症ですが、必ず重大な合併症が起こる訳ではありません。
血糖値のコントロールが良ければ、生涯無症状で終わる人もいます。
糖尿病と判明した時で、大なり小なり動脈硬化は進行していますので、合併症0という事はないので、そのような説明をしたのだと思います。
糖尿病学会のガイドラインについても、ホリデーさんは後からのブログで、「日本糖尿病学会は、糖尿病は必ず合併症が生じる事を前提に書いているようだ」と書かれていますが、つまりはそういう事（糖尿病が判明した時点で既に合併症は起きている）だからです。
なので、治療は合併症の進行を抑える事が目的、といった表現になります。
今の標準治療だと必ず重大な合併症が起きるという意味ではありません。
>日本糖尿病学会では認めていません。
その理由は、簡単に言うと、統計的に、糖質を極度に制限した生活を1年以上継続した人々の寿命や健康状態が、従来の食事バランスの人々に比べて、良くない傾向にあるからです。
統計は有意差の出し方や、被験者のバックグラウンドによるバイアスなどが関係して、あまりあてにならない、と考える方もいらっしゃいますが、医療は個別の症例報告だけでは根拠に乏しく、沢山の統計データによるエビデンスありきになりますので、安全な方法が今一はっきりしないメソッドについては、「責任を持てない」ので標準治療として患者に提供出来ないのです。
しかし、患者さんが糖質制限という方法を希望され、予期せぬ疾病を発症したり、病状の悪化に繋がったとしても自己責任で試してみたい、とおっしゃるのであれば、それを行う事は可能です。（駄目という医師もいるかもしれませんが、基本駄目ではないです。）
現在の糖尿病の治療の主軸は、食事管理と運動であり、薬は補助的なもので、出来るだけ薬を使わずに済む事が望まれます。
なので、糖質制限が糖尿病治療に効果てき面であれば、学会的には万々歳な訳で、糖質制限について世界中で大規模に様々な研究が行われましたが、どうも統計的に予後が良くありませんでした。
糖質制限でも、脂質とタンパク質の食べるバランスや、食べる食材によっては、良い方法があるかもしれないと、今現在も栄養の比率を変えたり、脂質の種類、タンパク質の種類など細かく条件を変えて、実は良い方法があるのではないかと、様々な方法が研究されています。
糖質制限が学会にとって都合が悪いから、結果の悪い論文を集めている訳ではなく、むしろ糖質制限で糖尿病治療に効果てき面なやり方が見つかってほしいから、今でも様々な研究が続けられているのです。
なので、最近は糖質制限でも、統計的に予後が悪化しない食べ方も見つかってきています。
今現在は、まだ研究段階で、この糖質制限のやり方なら将来的にも健康を維持できる、というエビデンスのあるメソッドが見つかっていません。
（研究によって改良を重ねた標準治療で、糖尿病患者の寿命は年々伸びていますが、闇雲に糖質制限をして、かえって寿命を縮めてしまっては、本末転倒ですからね。）
正規の糖尿病専門医が、患者に江部医師の提唱するような糖質制限を推奨できないのはその為で、不確かな状態で糖質制限を試す事は、人体実験でしかなく、治療ではないからです。
糖質制限で効果が出たら、薬が売れなくなるから糖質制限を認めないのではないか、という憶測ですが、いくら糖質制限が効果てき面でも、ホリデーさんのように真面目な患者は少数派です。
真面目な患者さんは、現在の標準治療でも改善します。
しかし多くの患者は、甘いものの我慢や食事量の管理も運動も出来ないので、結局薬の売り上げは大して変わらないのです。
でも、効果的で安全な糖質制限の方法が見つかり、真面目な患者さんが、より短期間で改善し、予後が劇的に良くなる方法が見つかれば、素晴らしい事です。
今の日本では、医療費が逼迫しており、とにかく内服薬も極力減らす事、病気を未然に防ぐ事、重症化を防ぐ事が求められています。
医師も不足していますから、患者は少しでも減った方が良い。
患者が減ってくれれば、医師を増やす必要もなく、医師の給与水準も低下せずに済みます。
また、糖尿病治療の内服薬処方やインスリン自己注射の処方というのは、医師からしても医療点数が低く、利用者が減っても大きな打撃にはなりません。
また、国としてもむしろ、そういった細々としたものはどんどん減らして、最先端の抗がん剤治療、先進医療など、人々に必要だが莫大な費用がかかる医療に対して保険を適応できる医療費を捻出したいのです。
>短期的にはいいかもしれないが、ヨーロッパの研究ではリバウンドが大きいというのもあります」
>「ということはリバウンドしなければいいということなんじゃないの」
短期的には、統計結果として、体重が劇的に減ったという顕著な減量効果や、血糖値の数値が改善したという報告も上がっています。
が、1年以上になると、単にリバウンドして元々の体重より体重増加してしまったという報告もありますが、それだけでなく、先述したように、寿命が短縮したり、動脈硬化の進行がかえって早まり、早いうちに心疾患を発症してしまう傾向が見られた事もあり、安全性が不確かなため今は標準治療になっていない、という事です。
短期間なら効果的な可能性がありますが、具体的に何ヶ月以内なら安全なのかも統計的に今一分かっていないので、標準治療として組み込む事が出来ないのです。
長くなってしまったので、今日はこの位にします。失礼しました。
コメント
いつもホリデーさんのブログ楽しみにしてます！ピスタチオさんのコメントを読んで？です。医師の立場からのコメントみたいですが私には ん？です。
キヨママさん
はじめまして、ですよね（間違っていたらごめんなさい）コメントありがとうございます。
医師の立場というか、糖尿病学会の方ではないかと思うほど、中立的でないコメントであると感じます。
根拠、事実のないことを上手に断定している印象です。「私はこう思う」ならいいんですが。
ただ、いろんなコメントがあることはありがたいと思ってはいます。
いろんな方からもっと感想のコメントがあると嬉しいんですが、なかなか感想を書くのが難しいのかなあとおもっったりもします。
それはそれとして、また、気が向いたらコメントしてください。お待ちしています。
糖質制限食になぜ反対するのか，分類してみました．100%偏見ですから，暇つぶしのお笑いとして読んでください. 長文です.
【１】ケトン体と聞いただけで，『ケトアシドーシス！ 危険だ！』と脊髄反射するタイプ
SGLT2阻害剤の普及でやや減ったというものの，どちらかというと 糖尿病専門医でありながら最新情報でUpdateしない人が多いパターン．
江部先生の母校である，京大 医学部 糖尿病・内分泌・栄養内科のWEBですら，今でも『ケトン体という有害物質』と記載しています．
http://metab-kyoto-u.jp/to_patient/online/a005.html#21
【２】日本人だから和食がいいのだ というノスタルジックパターン
和食を「日本にしか存在しない食事」と定義すると，たこ焼きもカツカレーも和食になってしまいますが，そうではなくて 江戸時代以前の日本食を理想とあがめている人． 日本人は長らく昔の日本食を食べてきたのだから，それが一番なのだろう，と結論を決めてからスタートしているので，スタンスは絶対に動きません．日本糖尿病学会で食品交換表改訂委員長を長らく務めている方がこのパターンで，2014年の糖尿病学会の解説講演の舞台上で，「鯵の干物と味噌汁にご飯」の写真を延々と見せながらうっとりと語る姿をみて，ああこりゃ他の何も受け付けないだろうなと思いました．ただ，このパターンには 多くの日本人が『それもそうだな』と，何となく賛同するというメリットがあります．
なお，このタイプの亜種で，「粗食であればあるほど，人は健康になる」という「仙人道」の人もいます．サーチュイン遺伝子で理論武装していて自然志向の人には受けます．
【３】製薬会社と極めて親しい人
2015年4月に，本職の大学給与以外に製薬会社から受領した報酬金額の多い人リストが 新聞に載りましたが，Top5名中，なんと1～4位が糖尿病学会の重鎮でした．
https://ameblo.jp/morizononaika/entry-12012214478.html
糖質制限食で経口糖尿病薬の服用が減ると，困るのは 病院でも医師でもなく，売上が減る製薬会社です．20年くらい前に大手製薬会社本社勤務の役員秘書の人から聞いたことがありますが，講演会・勉強会などの名目で 学会の大物に来てもらうと，『封筒が横に立つほどのお車代』を差し上げていたそうです． 相当 燃費の悪い車だったのでしょう． 戦車に乗ってきたのかも(リッター当たり数百ｍだそうです)．
【４】これまでの自分を全否定されたと感じている人
どちらかといえば管理栄養士に多いパターン． 「肉や油ものを避けて 魚と野菜にご飯で必ず糖尿病はよくなります(ピシリッ)」と長年言い続けてきたのに，「ご飯を沢山食べたら血糖値が爆上げだ，嘘を教えたのか」と責められるのを恐れるタイプ．患者がSMBGで食後の血糖値をこんなにも測定できるようになったのが誤算でしたね．実際 2012年1月の日本病態栄養学会[※]の会場で，患者親睦団体である日本糖尿病協会の事務局の方が，会員から『こんないい方法があるのに，今まで機関紙で正反対のことを推奨してきたのか』という抗議の電話が最近多いと話していました． 糖質制限食が世の中に知られ始めた頃に 憎しみ感情むき出しの反応を示した人は，おそらくこのパターン．
[※] 記憶違いでなければ，これが日本で初めて学会の場で糖質制限食は是か非かのDebateが行われた例です．
なお，この変種として『医療は医者が患者に指示するものだ. 患者は医師の言うことだけに従っていればそれでいい．糖質制限を勝手に始める患者が不愉快だ』というパターンもあるでしょう．
もちろん こういう医師は，PCT( =Pacient Centered Therapy)という言葉は知りません． そういえば学会でも何年か前にPCTをシンポジウムで取り上げたりしましたが，それ以来パッタリと途絶えました．現場の医師からすれば「そんなの面倒」ですから．
【５】民間療法に嫌悪感を持つ人
糖質制限食が従来の医学の教科書にない以上，怪しげな祈祷まがいの民間療法だとみなしている人． 糖質制限食の内容や，それを実行した人の結果を知ろうともせずに発言している人が多い．
【６】とにかく江部先生が嫌いな人
実際には糖質制限食のパイオニアはAtkinsや釜池先生なのですが，日本でこれほど普及させたのはやはり江部先生でしょう．多数の著書を出し，全国各地で講演会を開催する，これが気に入らない． あれは商売としてやっているのだ，けしからんという感情です．
【７】異次元の医学知識を有している人
『欧米人とはこんなに違った 日本人の「体質」～～ 』などの著書がある「予防医学の専門家」の方が典型ですが，そもそもあなたの糖尿病の知識は変じゃありませんか？というパターン． この方の著書にこういう記述がありますが，
『(日本人は)インスリンが少なくても，炭水化物の摂取が多ければブドウ糖を必要なだけ細胞に取り込むことができました． しかし炭水化物の摂取が減ると，少ないインスリンではブドウ糖を十分確保できません．膵臓はインスリンの分泌を高めようと頑張りますが，次第に疲れて機能が低下します．』(p.70)
最初にこれを読んだとき，文章が読み取れず，しばらくのけぞって頭が真っ白になりました．医師ですよ，この方は． この方が糖尿病患者を治療したら何が起こるのでしょう．糖尿病発症メカニズムの革命的新説です．本庶先生は「科学は多数決ではない」と言ってますから，きっとノーベル賞をとるのでしょう．
【８】責任はとりたくない
なるほど糖質制限食で血糖値は下がるかもしれない．しかし学会が発行したガイドラインに記載されていない治療法をして，もし医療訴訟になった場合，過去の判例では決定的に不利になる[日経メディカル 連載『判例に学ぶ 医療トラブル回避術 』]． 反面 標準治療なら何が起こっても「ガイドラインに従ったまで」と言えば安全．自分の医師生命を賭けてまで糖質制限食にかかわりたくないというパターン．これが一番多いのかも．
【９】糖質制限に反対することで直接報酬を得ている
米穀・砂糖関連業界のHPを見ると必ず1つや2つ見られる「糖質制限はこんなに危険だ」に登場してくる，非常にわかりやすい方々です. この場合はCOIも明らかですし「中立・客観的である」ことを装って実はそうではないケースに比べればフェアだし，ある意味清々しさすら感じます．
【10】筋トレで糖尿病は治せるのに糖質制限はそれを阻害するから反対
王城さんに代表される筋トレ派です. 王城さんは，最初は「すべての糖尿病は筋トレで治る」という主張だったのですが，その後筋トレが奏功しないケースがあることに気づいたのか，完治するのは肥満でインスリン感受性が低下していた場合，というのが現在の主張のようですね．一理あると思います． ただこのパターンは別途検討したいと思います．
【結論】
まだまだあるのでしょうが，ここまで書いてきてうんざりすると同時に，そりゃ反対する人が多いわけだと思いました．ただ糖質制限食に反対するならするで，まともな科学的議論が盛んになってほしいと患者は思います．週明けからしばらく海外出張です. ご質問・叱咤への応答は遅くなりますがご容赦を.
ホリデー様； よそ様のブログで厚かましく風呂敷を広げて申し訳ありません。 さきほどのコメントにやや関連することと、このネタはだいぶ前に書いたものなのですが，さすがに江部先生のところは憚られました。私もブログを始めればいいのかな． 「しらねのぞるばの暴論ブログ」
まとまっていてすごい、と思うので、そのまま記事に使わせていただきます。
ホリデーさん、こんばんは
地区の運動会で今年役員をやっていて忙しく、仕事も忙しくて暫く
伺えてなかったのですが、「しらねのぞるば」さんが書込みされていてビックリしました。
江部先生のブログでは、かなり前からいつも鋭い洞察力で書込みされ、医療にも詳しく私の薄っぺらな書込みとは大違いで、医師等の医療関係者かなと思っていました。
今回のピスタチオさんの書込みを拝見しまして、ピスタチオさんは糖尿病ではないのだなと思いました。
糖尿病人の「合併症になるかもしれない」という凄い恐怖感は、糖尿病人でないと分らないでしょうね。長期のエビデンスはないが、どうして糖質制限食をするのか、理解できないでしょうね。
申し訳ありませんが私には、ただの綺麗ごとにしか感じませんし、疑問も多いです。
>日本糖尿病学会では認めていません。
その理由は、簡単に言うと、統計的に、糖質を極度に制限した生活を1年以上継続した人々の寿命や健康状態が、従来の食事バランスの人々に比べて、良くない傾向にあるからです。
統計は有意差の出し方や、被験者のバックグラウンドによるバイアスなどが関係して、あまりあてにならない、と考える方もいらっしゃいますが、医療は個別の症例報告だけでは根拠に乏しく、沢山の統計データによるエビデンスありきになりますので、安全な方法が今一はっきりしないメソッドについては、「責任を持てない」ので標準治療として患者に提供出来ないのです。
江部先生は糖質制限を16年以上続けられていますがとてもお元気で、京大医学部の仲間で集まっても多くの人が色んな病気で困っておられるのに仲間から「お前だけはどこも悪くないのは変だ。一度医者に診てもらえ」と冗談を云われるほどです。
私も11年以上続けていますが、体調良好で異常なし、カゼもひた事ありません。当初ＨｂＡ1ｃ10.7（ＪＤＳ）が半年で6を切り、1年後には5.5位になりました。注射も薬もなしでしたから、当時の糖尿病専門医は「長年患者を診ているが、こんな人は初めてだ！」と大変驚かれました。
以来、ＨｂＡ1ｃは現在までずっと5.5～5.9（ＮＧＳＰ）です。
江部先生のブログでも、私よりさらに悪い人でも正常になっています。
尿たんぱくが出ていた方が、でなくなり尿中アルブミンも30を切り正常になったと、書込みされた方も複数いらっしゃいます。
ピスタチオさんが医療関係者なら、従来のカロリー制限食で糖尿病治療をされている方で、尿タンパクが出ている合併症の方が、正常になった事例はあるのでしょうか？糖尿病網膜症の方が正常になった方がいるのでしょうか？
江部先生のブログによく書込みされている「都内河北 鈴木さん」のように改善された方はいるのでしょうか？
本当に多くの方が素晴らしい改善の書込みをされています。
高血圧の大きな原因の一つに塩があります。医師が治療の時、塩分を減らしなさいと言います。同様に糖尿病の血糖値を上げる大きな原因の一つに糖質があります。糖質を減らしなさいというのが、あたりまえだと思います。
高血圧の人に「血圧は薬で下げるから、塩分は普通にとっても構わないよ」という治療をするでしょうか？
しかし糖尿病の人には「血糖値は薬で下げるから普通にとっても構わないよ」というのが従来の糖尿病治療ですので、私はそこに疑問を感じます。
長くなりますので、ここまでにします。
モン吉さん
しらねのぞるばさんからのコメントうれしくもあり光栄でもあり、自分の専門知識のなさに引け目を感じつつうれしく思ってます。
また、いろいろなことがクリアになるのもうれしいことです。
糖尿病人の「合併症になるかもしれない」という凄い恐怖感
ほんとうにこれですね。これが少しでもわかっていたらとてもかけないことを書く人だな、と感じています。
また、都合悪い事実は無視するか自分の説明の中では矮小化、事実でないことを断定する、といった印象を受けています。
書いている内容からすると糖尿病医療にとても近いところにいる、もしかして日本糖尿病学会の医師ではないのかとも思います。
江部先生の実績、モン吉さんの実績は貴重な支えです。
もっともっと多くに事例がでてくるとよいなあ、と思います。
また、毎度の主張ですが、糖質制限でうまくいかないパターンや定量的比率などの実績もしりたいことろではあります。
はじめまして。
ピスタチオさんのコメントは自分は気を付けているし、心がけているけれど酷い態度の医師は多いと書かれていますが、この方のコメントの書き方も十分酷いなと感じました。
自分は知識がある、そして常に正しい。
糖質制限している人間は知識がないから危険を知らずに安易に行っている。
皆さんは知らないけど、私は知っているといった上から目線のコメントだなあと。
ホリデーさんの事は持ち上げて、刺激しない様に熟考して書かれたであろうコメントでもそれを感じるのですから、対面での会話でならもっとそう感じそうです。
口調だけ優しくても、書いている内容をもし糖尿病患者にも同じく伝えてるなら、恫喝している医師となんら変わらない事に気がついてもいないんですから。
糖尿病患者は自己節制できない人間と考えてる様にも見えますし…。
ピスタチオさん、最初は糖尿病関係に感心がある医療関係者といった風に書かれていましたが、がっつり糖尿病関係に携わっている感じがしますね。
この人結局何がしたくてコメント書き始めたんでしょうか？
ななさん。
はじめまして。コメントありがとうございます。
私の印象と全く同じなので、なんだかほっとしております。
自分の立場や主張が大切で、患者の立場に立つことのない人のように私は感じています。
>この人結局何がしたくてコメント書き始めたんでしょうか？
これが私も謎です。